Форма № 22

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись 
должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
	,

(адрес места жительства)
	,

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия | | № | | ,

(наименование органа, выдавшего документ)
| , |
| | (дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА, 
О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ 
РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ 
Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия  

имя  

отчество  

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта о рождении № | | от « | | » | | | | г.,
фамилия матери   

имя матери ^2  

отчество матери ^2  

дата рождения матери | « | | » | | | | г.
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
| внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии)  

имя  

отчество  

| исключить сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии)  

имя  

отчество  

| изменить сведения об отце ребенка:

имя | | на имя |
отчество | | на отчество |
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)